Ganglion sentinelle et curage axillaire dans le cancer du sein: la pratique française face aux recommandations à l'ère post Z011.

THE POST ACOSOG Z011 ERA: RESULTS OF A FRENCH SURVEY OF SURGICAL MANAGEMENT OF THE AXILLA IN EARLY BREAST CANCER

C Ngô (1, 2), A Clavier (1), C Cornou (1), P Capmas (1), AS Bats (1, 2, 3), C Bensaid (1 ), C Nos (1), F Lécuru (1,2).
(1) Centre expert oncologie gynécologique et sénologie, Hôpital Européen Georges Pompidou, AP-HP, 20 rue Leblanc 75015 Paris, France.
(2) Faculté de médecine, université Paris-Descartes, Sorbonne Paris Cité, 45 rue des Saints Pères 75006 Paris, France
(3) UMR S 747, faculté de médecine, université Paris-Descartes, 45 rue des Saints Pères 75006 Paris, France.

Cancer du sein

Ganglion sentinelle

Pratique chirurgicale

Breast cancer

Sentinel node biopsy

Surgical practice

Contexte: Aujourd'hui, selon St-Gallen et l'ASCO, le curage axillaire (CA) en cas de ganglion sentinelle (GS) positif doit être évité chez les patientes qui remplissent les critères de l'essai ACOSOG Z011 (1, 2). Les recommandations françaises de Nice St Paul de Vence de 2013 diffèrent (3). Le CA est toujours recommandé en cas de macrométastase dans le GS et l'abstention chirurgicale ne doit être compensée ni par une augmentation des indications de chimiothérapie, ni par un élargissement des champs d'irradiation. Une première enquête de pratique française avait été réalisée en 2012 et montrait déjà une certaine hétérogénéité (4).
Objectif: L'objectif de notre étude était d'évaluer l'évolution des pratiques françaises après la publication des dernières recommandations de 2013.

Méthodes: Nous avons réalisé une enquête par courriel à l’aide d'un questionnaire portant sur la technique d’analyse du GS, les indications du GS, les indications du CA en cas de GS positif et les indications de radiothérapie. 454 questionnaires ont été envoyés à deux reprises entre juin 2014 et janvier 2015 aux chirurgiens des établissements autorisés à pratiquer la chirurgie des cancers mammaires.

Résultats: 169 chirurgiens (37%) ont répondu au questionnaire. 21% des chirurgiens ne réalisent pas de CA en cas de macrométastase dans le GS, 32% ne font pas d'examen extemporané du GS. 8,4% des praticiens réalisent une biopsie du GS après chimiothérapie néoadjuvante et 14% dans le cas de tumeurs multicentriques. En cas de GS positif sans CA complémentaire, la radiothérapie est inchangée dans 34% tandis que les champs d'irradiation sont élargis dans 43% des cas. Les pratiques n'étaient pas significativement différentes en fonction du type d'établissement, de l'ancienneté du praticien ou du volume d'activité de la structure.

Discussion: Notre enquête montre que les chirurgiens sont partagés entre suivre les recommandations nationales ou suivre les recommandations internationales en appliquant les critères de l'essai ACOSOG Z011. Ce paradoxe aboutit à une pratique hétérogène avec une tendance à la désescalade qui n'est pas formalisée. Si on appliquait les critères ACOSOG Z011, environ 60 à 70% des patientes N+ feraient l'épargne du curage axillaire. Notre enquête a montré que le curage était omis chez 21% des patientes ayant un GS macrométastatique, ce qui ne correspond ni aux recommandations de l'ASCO ou St Gallen, ni aux recommandations de St Paul de Vence.

Conclusion: Nos référentiels doivent certainement encore évoluer pour améliorer la concordance des traitements et pour éviter l'apparition de nouvelles pratiques non encadrées.

Bibliographie
1. Goldhirsch A.Winer E.P.Coates A.S., et al., Personalizing the treatment of women with early breast cancer: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2013. Ann Oncol, 2013. 24(9): p. 2206-23.
2. Lyman G.H.Giuliano A.E.Somerfield M.R., et al., American Society of Clinical Oncology guideline recommendations for sentinel lymph node biopsy in early-stage breast cancer. J Clin Oncol, 2005. 23(30): p. 7703-20.
3. Barranger E H.G., Classe JM , L'exploration et le traitement de la région axillaire des tumeurs infiltrantes du sein. RPC Nice-St Paul de Vence 2013. Oncologie, 2013. 15: p. 571-78.
4. Barranger E.Houvenaeghel G.and Classe J.M., [Axillary support in breast cancer: survey practice in France]. Gynecol Obstet Fertil, 2013. 41(7-8): p. 433-6.