Imagerie médicale et Anatomopathologie : liaisons dangereuses

Imaging and percutaneous image-guided breast biopsy: underestimations and discordances

M Boisserie-Lacroix (1), G Hurtevent-Labrot (1), S Ferron (1), N Lippa (1), G MacGrogan (2)

(1) Unité de Sénologie
(2) Unité de Bio-Pathologie
Institut Bergonié, 229 Cours de l'Argonne, 33076 BORDEAUx-Cédex

Sein - prélèvements per-cutanés – faux-négatifs - sous-estimations

Breast- percutaneous biopsy - false-negative - underestimations

Si le radiologue est responsable du choix de la technique de prélèvements, le couple radiologue-pathologiste doit être capable d’interpréter les informations réciproquement transmises. Les prélèvements sont obtenus par guidage échographique (micro ou macrobiopsies), mammographique (sous stéréotaxie par aspiration – sous tomosynthèse) ou sous antenne IRM.

1 . Evaluer le « danger » d’un résultat bénin : les faux-négatifs
Des difficultés techniques amoindrissent la fiabilité du geste. La patiente doit être prévenue de la possibilité de faux-négatifs et de l’importance d’un suivi. La microbiopsie sous échographie a un taux de faux-négatifs variables selon les séries, de 2 % à 5% ; ce chiffre s’abaisse à moins de 1% en macrobiopsie.
La pratique est essentielle : formation initiale de 20 procédures par type de guidage sous contrôle d’un spécialiste, puis réalisation de 20 procédures annuelles pour le maintien de cette compétence.
Concernant l’iconographie, plusieurs clichés doivent être pratiqués : lésion à prélever avant le geste, aiguille de prélèvement en place permettant de vérifier à postériori la balistique, lésion en fin de procédure ; radiographie des prélèvements s’il s’agit de lésions calcifiées ; largage d’un clip et clichés post-procédure. Le compte-rendu transmis au pathologiste doit préciser le mode de guidage, le calibre utilisé, le nombre de prélèvements et leur représentativité, la fiabilité du ciblage et les éventuelles difficultés.

2 . Se méfier d’un résultat de lésion complexe, à risque ou de carcinome in situ (CCIS): les sous-estimations
Les sous-estimations des cicatrice radiaire et des papillomes macroscopiques sont diversement appréciées : les études sont rétrospectives, de faible nombre de cas, ces cas souvent extraits de bases de données chirurgicales sans traçabilité de la concordance radio-histologique. Chaque série est hétérogène dans les méthodes de prélèvements. Même faible, le risque de sous-estimations justifie une exérèse chirurgicale. Selon les équipes et le plateau technique, des prélèvements par macrobiopsies peuvent être effectués si le diagnostic a été porté sur des échantillons prélevés en 14G.
Pour les hyperplasies atypiques, le risque de sous-estimations serait plus élevé lors de symptôme clinique, âge > 50 ans, imagerie BI-RADS ACR 5, image initiale > 15 mm, image résiduelle post-biopsie importante, foyers multiples et/ou atypies cytonucléaires marquées.
Pour les CCIS, les taux de sous-estimations ont diminué de 21% (14G, pistolet automatique) à 10 % (11G, aspiration par le vide), liées à l’échantillonnage (calibre de l’aiguille, nombre de prélèvements) mais aussi à la taille (sous-estimations moindre pour une taille inférieure à 10 mm). Rappelons que les microcalcifications doivent impérativement être prélevées en macrobiopsies.

3 . Gérer les résultats : concordance et fausse réassurance
A la réception des résultats le radiologue doit effectuer une corrélation clinique, radiologique et histologique, si besoin discutée en réunion de concertation pluridisplinaire.
Attention à un résultat bénin contributif mais non spécifique : la surveillance (non standardisée) est la règle pour éviter un faux-négatif à distance.
Le résultat est considéré bénin non contributif quand le résultat histologique n’est pas en adéquation avec l’aspect radio-clinique. La mise en évidence de cette discordance évite beaucoup de faux-négatifs. Il faut poursuivre les investigations (nouveaux prélèvements per-cutanés de plus gros calibre ou biopsie chirurgicale).

Quand il s’agit d’images multiples ou de concordance multimodalités , le compte-rendu final doit faire la synthèse des différentes lésions en précisant leur localisation et aspect sur les divers examens et leur résultat histologique.
Conclusion : A la réception du résultat, le radiologue doit reprendre l’ensemble du dossier et savoir si besoin discuter avec le pathologiste afin de valider la conduite à tenir la plus adaptée.

- Un résultat de prélèvements bénin non spécifique impose un suivi pour ne pas méconnaître un faux-négatif - Le taux de sous-estimations diminue avec l’utilisation de calibre d’aiguille plus gros calibre - Les cas difficiles de concordance radio-pathologique sont discutés en RCP